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黔南州完善醫療救助制度全面開展重特大疾病救助工作實施方案

作者:惠水縣民政局 來源:惠水縣民政局 發布日期:2019/01/05 13:40:35 瀏覽次數: 文章字號:[]

為做好我州醫療救助工作,根據《中共貴州省委辦公廳貴州省人民政府辦公廳印發〈關于扶持生產和就業推進精準扶貧的實施意見〉等扶貧工作政策舉措的通知》(黔黨辦發〔2015〕40號)、《貴州省人民政府辦公廳轉發省民政廳等單位〈關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的實施意見〉的通知》(黔府辦函〔2015〕209號)精神,結合我州實際,特制定本方案。

一、指導思想、基本原則和總體目標

(一)指導思想。堅持以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀、黨的十八大及十八屆三中、四中、五中全會精神為指導,深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神,堅持以人為本、執政為民的工作理念,不斷強化政府職能,健全完善醫療救助制度,創新機制、加強管理、改進服務,實現全州城鄉困難群眾“病有所醫”,為困難群眾提供基本醫療保障。

(二)基本原則。圍繞全面建設小康社會總體目標,有效保障困難群眾基本醫療服務需求,堅持與其它社會保障、社會救助制度相銜接的原則;堅持突出重點、分類施救、公開便捷、發揮醫療救助救急救難作用的原則;堅持多方籌資、應救盡救、量力而行原則;堅持整合資源、強化醫療救助扶持、促進精準扶貧、精準脫貧原則;堅持政府主導、部門配合、社會力量援助為補充的屬地管理原則;堅持政策引導、推進分級診療原則。

(三)總體目標。全面統籌和規范全州醫療救助工作,健全完善與基本醫療保險、大病保險及其它商業保險相銜接的醫療保障體系,對符合條件的城鄉困難群眾全面開展基本醫療救助、重特大疾病醫療救助,建立城鄉一體化救助制度、城鄉醫療救助“一站式”即時結算信息管理平臺,提供便民利民服務。多渠道、多形式籌集資金,筑牢醫療救助保障體系,有效減少和遏制城鄉居民“因病致貧、因病返貧”,確保到2020年我州與全省、全國同步全面建成小康社會。

二、救助對象范圍、認定及管理

(一)明確救助范圍。城鄉醫療救助實行屬地管理,救助對象為具有當地常住戶籍或具有居住證且在當地連續居住1年以上的以下人員:

1.特困供養人員;

2.二十世紀六十年代初精減退職老職工;

3.家庭經濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者;

4.最低生活保障家庭成員;

5.精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者;

6.艾滋病人和艾滋病機會性感染者;

7.享受撫恤補助的優撫對象(不含一至六級殘疾軍人)。一至六級殘疾軍人參照相關規定執行;

8.低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者,即:老年人為年齡在60歲以上(含60歲)、未成年人為年齡18歲以下(不含18歲)、重度殘疾人為殘疾等級為一級或二級的對象;低收入家庭為月人均收入或年人均純收入高于當地最低生活保障標準,但不高出2倍的家庭,具體認定參照低收入、低保政策及程序申辦;

9.因醫療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者,即:因患病造成家庭基本生活困難且個人自付合規醫療費超過家庭前12個月總收入50%以上的,具體認定參照低收入、低保政策及程序申辦;

10.縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

(二)對象資格認定及管理。民政、扶貧、衛生計生、殘聯部門要按程序開展救助保障對象精準認定、建檔立卡、動態管理工作,各部門要及時將已認定和變更資格的對象信息上傳到醫療救助“一站式”即時結算信息管理平臺,切實做到精準救助。

1.扶貧部門與民政部門共同負責認定的救助保障對象:精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者和最低生活保障家庭成員中的大病患者。

2.民政部門負責認定的救助保障對象:特困供養人員,二十世紀六十年代初精減退職老職工,家庭經濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍精神障礙患者,享受撫恤補助的優撫對象,低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人、老年人以及未成年人,因醫療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者,縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人群。

3.衛生計生部門負責認定的救助保障對象:艾滋病人和艾滋病機會性感染者。

4.殘聯部門負責認定的對象:重度殘疾人。

三、資助參合參保

   資助符合條件的困難群眾參加新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱參合參保)。

城鄉醫療救助對象中第一類、第二類和第三類中肇事肇禍的精神障礙患者參合參保的,個人繳費部分由醫療救助基金全額資助;第四類人員參合參保的,個人繳費部分由醫療救助基金按每人每年不低于30元標準予以資助;精準扶貧建檔立卡對象參合參保,個人繳費部分按每人每年不低于10元標準予以資助,所需資金由縣(市、區)人民政府(管委會)統籌扶貧、民政等資金解決,上級另有規定的按上級規定執行;第七類對象參合參保的,個人繳納部分由優撫醫療補助資金給予全額資助;第八類人員參合參保的,個人繳費部分由醫療救助基金按每人每年不低于10元的標準予以資助。城鄉醫療救助對象中屬于農村計生“兩戶”家庭成員參合參保的,個人繳費部分由衛生計生部門給予全額資助。

四、門診醫療救助

門診救助的重點是因患慢性病需要長期服藥或患重特大疾病需要長期門診治療,導致自付費用較高的城鄉醫療救助對象。城鄉醫療救助對象中的第一類、第二類、第四類和第五類中的重大疾病患者在定點醫療機構就醫產生的合規門診費用,經基本醫療保險、大病保險、各類補充醫療保險、商業保險補償,計生醫療扶助、優撫醫療補助后的個人自付部分,由醫療救助基金在年度門診最高救助限額內給予全額救助。其中第一類、第二類患者年度門診最高救助限額為每人每年1500元;第四類患者年度門診最高救助限額為每人每年1000元;第五類中的重大疾病患者年度門診最高救助限額為每人每年500元。

醫療救助對象中患有人力資源社會保障、衛生計生部門確定的門診特殊病種(見附件2)的,在定點醫療機構就醫產生的合規門診費參照住院救助標準給予救助。衛生計生部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種,采取單病種付費等方式開展門診救助。

五、完善基本住院救助

醫療救助對象在定點醫療機構就醫產生的合規住院費用,經基本醫療保險、大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷、經計生醫療扶助、優撫醫療補助后的個人自付合規住院費,由醫療救助基金在年度基本住院救助封頂線3.5萬元內分類別按比例給予救助。

第一類、第四類救助對象中的長期保障戶及80歲以上老年人和第五類救助對象中的重大疾病患者合規住院費個人自付部分,由醫療救助基金在年度基本住院救助封頂線內給予全額救助。

第二類、第三類、第四類(除長期保障戶、80歲以上老年人)、第五類(除重大疾病患者)、第六類、第七類救助對象疾病患者合規住院費個人自付部分,由醫療救助基金在年度基本住院救助封頂線內按70%的比例給予救助。第八類、第九類、第十類救助對象疾病患者合規住院費個人自付部分,由醫療救助基金在年度基本住院救助封頂線內按50%的比例給予救助。

六、全面開展重特大疾病醫療救助

(一)救助對象及救助病種。重特大疾病醫療救助對象為城鄉醫療救助范圍內患重大疾病的救助對象,重大疾病病種(見附件1)以州衛生計生部門認定為準。

(二)救助標準。醫療救助對象患重特大疾病就醫產生的個人自付合規住院費用,先按基本住院救助比例予以救助,對超過年度基本住院救助封頂線3.5萬元且尚未實施救助的部分,救助比例提高5個百分點,但最高救助比例不超過100%。重特大疾病住院年度救助封頂線為5萬元。

七、加強制度銜接

各縣(市、區)民政、財政、人力資源社會保障、衛生計生、保險監管等部門要加強協作配合,共同做好重特大疾病醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險的有效銜接,確保城鄉居民大病保險覆蓋所有貧困重大疾病患者,幫助所有符合條件的困難群眾獲得保險補償和醫療救助。加強重特大疾病醫療救助與疾病應急救助制度的高效聯動,將救助關口前移,主動對符合條件的疾病應急救助對象進行救助。

對經門診醫療救助、基本住院救助、重特大疾病醫療救助后仍有個人自付合規費用且影響家庭基本生活的,通過實施醫療扶貧、臨時救助以及組織慈善援助幫助解決困難。

八、規范救助程序

(一)嚴格審核審批。身份尚未明確的醫療救助申請對象,應按個人申請、鄉鎮審核、縣級審批的程序辦理醫療救助。個人應在醫療費用結算后的6個月內向鄉(鎮)人民政府、街道辦事處社會救助“一門受理、協同辦理”窗口提出醫療救助申請。鄉(鎮)人民政府、街道辦事處要對申請醫療救助的家庭進行入戶調查并根據其經濟狀況、困難情形等提出審核意見,經公示無異議后報縣級民政部門審批。縣級民政部門應當全面審查鄉(鎮)人民政府、街道辦事處上報的調查材料和審核意見,并按不低于醫療救助申請對象總數10%的比例入戶隨機抽查,醫療救助審核審批工作應在受理救助申請后2個月內辦結。對符合醫療救助條件的,按政策、程序批準其享受醫療救助金額;對不符合醫療救助條件的不予批準,并書面向申請人說明理由。

   (二)實行“一站式”即時結報。已明確身份的第一類、第二類、第四類、第五類、第七類救助對象,在定點醫療機構就醫費用實施基本醫療保險、大病保險、醫療救助同步“一站式”即時結報。對上述救助對象因治療需要并辦理相關轉診手續,轉診至非定點醫療機構治療發生的合規住院費用,經基本醫療保險、大病保險、各類補充醫療保險、商業保險等補償以及計生醫療扶助、優撫醫療補助后,持相關票據及證明材料到縣級民政部門申請救助,民政部門要按規定及時審核審批并實施救助或由醫保管理機構在報銷醫療保險時代民政一并支付病患對象醫療救助資金,民政與醫保管理機構按預撥代付有關協議結算。

   (三)開通特殊救助對象“綠色通道”。第六類救助對象可持當地衛生計生部門出具的相關證明材料及票據,到縣級民政部門申請救助。對第三類救助對象中的肇事肇禍精神障礙患者,縣級民政部門可先行實施救助,待緊急情況解除后按規定補齊審批手續。個別特殊情況,可適當簡化手續程序。

九、資金籌集、管理與使用

(一)資金籌集。

1.上級補助;

  2.財政預算安排,縣(市、區)財政要根據轄區戶籍人口按每人不低于2元的標準納入本級財政年度預算。

3.福利彩票公益金投入;

4.社會捐助資金;

5.醫療救助基金的利息收入。

(二)資金管理。要將城市醫療救助制度和農村醫療救助制度整合為城鄉醫療救助制度,同時按照《城鄉醫療救助基金管理辦法》(財社〔2013〕217號)要求,合并原來在社會保障基金財政專戶中分設的“城市醫療救助基金專賬”和“農村醫療救助基金專賬”,堅持專賬管理、專賬核算、專款專用、量入為出、收支平衡的原則。

1.醫療救助資金納入財政專戶,實行專賬核算、專項管理、專款專用,不得提取管理費或列支其他任何費用。

2.在確保醫療救助基金安全的前提下,做到基金收支基本平衡,略有結余。縣(市、區)年度累計結余資金一般不應超過當年籌集基金總額的15%,要按規定及時結轉下年使用,不得挪作他用。

3.醫療救助工作經費由縣(市、區)人民政府(管委會)列入財政預算,并根據工作需要作出適當調整。

4.建立健全民主監督機制,及時向社會公布醫療救助對象基本情況、救助標準、救助金額等,接受社會和群眾監督。

(三)資金支付。

1.資助參合參保資金支付。用于資助特困供養人員,六十年代初精簡退職老職工,最低生活保障家庭成員,低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等參加新型農村合作醫療保險或城鎮居民基本醫療保險的資金,由縣(市、區)民政會同衛生計生、人力資源社會保障、財政部門,按照資助標準、程序、核對救助對象名冊,完成資助資金撥付工作。

2.門診、住院救助資金支付。在開展“一站式”即時結算服務定點醫療機構就診且符合門診、住院救助的救助對象,醫療救助資金實行預撥代付制。即由縣級基本醫保管理部門(縣級合醫辦和縣社保局)代縣級民政部門對定點醫療機構墊付救助資金進行審結支付。縣級民政部門按季度對縣級基本醫保管理部門予以預撥付,預撥資金的同時,縣級基本醫保管理部門要將上一季度救治患者審批資料及費用結算手續提交縣級民政部門。每年底必須進行資金清算,當年未用完的預撥資金轉為下年使用。具體結轉辦法由縣級民政、衛生計生、人力資源社會保障部門共同商財政部門制定。對在未開展“一站式”即時結算的定點醫療機構或非定點醫療機構就診的對象,符合本方案救助政策的按醫療救助程序辦理,及時審核、審批、發放醫療救助資金,醫療救助資金由縣級財政撥款至代發金融機構以社會化發放方式存入患者(申請人)提供的銀行賬號中,提高資金安全。

(四)資助、救助標準調整。參合參保資助標準,醫療救助比例、救助封頂線額度調整,視當年城鄉醫療救助資金籌集情況,由州民政局商州衛生計生委、州人力資源社會保障局和州財政局并報州人民政府審核后印發執行,上級另有文件規定的按文件執行。

十、部門職責

醫療救助由州人民政府與縣(市)人民政府、都勻經濟開發區管委會負責實施,民政部門牽頭,衛生計生、人力資源社會保障和財政等部門按職能職責協同配合管理實施。

(一)民政部門職能職責。州級民政部門負責牽頭研究擬定醫療救助政策,完善和規范醫療救助管理制度,指導、牽頭督查各縣(市、區)規范實施醫療救助工作,受理醫療救助中的舉報和投訴。縣(市、區)民政部門要加強與縣級衛生計生、人力資源社會保障、財政等部門的對接,指導鄉(鎮)人民政府、街道辦事處開展好醫療救助有關工作,具體實施醫療救助工作的日常管理、審批及公示工作,確保在規定時間內完成審核、審批,及時實施救助。做好醫療救助其它有關工作。

(二)財政部門職能職責。財政部門負責醫療救助資金籌集,將醫療救助資金列入預算,保障資金供給并按程序及時撥付到位。加強對醫療救助資金的管理和使用情況監督檢查,確保資金安全。

(三)衛生計生、食品藥品監督管理部門職能職責。衛生計生部門負責落實、規范信息化醫療救助管理流程和資金結算程序操作;會同民政部門、人力資源社會保障部門共同選定定點醫療衛生服務機構,并建立定點醫療衛生服務機構(即定點醫療衛生服務機構為城鄉居民基本醫療保險定點結算醫療機構)的準入和退出機制,實行動態管理;牽頭做好醫療救助制度與新型農村合作醫療制度信息化銜接,依托新型農村合作醫療管理系統,通過增加功能模塊,建設與農村醫療保險信息系統資源共用、信息共享的醫療救助信息管理平臺,實現醫療救助與醫療保險 的人員信息、就醫信息和醫療費用信息無縫銜接,達到醫療救助與醫療保險“一站式”即時結算;負責做好農村困難群眾參加新型農村合作醫療保險工作,向民政部門提供 困難群眾的新型農村合作醫療補償費用等相關信息;加強對定點醫療衛生服務機構的監督管理,確保合理診療、合理用藥、因病施治,控制和降低醫療費用,保證醫療質量和安全。負責協助核算未參合農村居民患病住院總費用中應當被列入報銷范圍內的費用額度,為開展醫療救助工作提供科學依據(見附件3)。

食品藥品監督管理部門負責做好醫療機構藥品和醫療器械等采購、使用監督管理工作,防止將不符合條件的藥品、保健品、醫療器械等違規納入報銷范圍,防止虛標采購價格,切實做好降低看病成本及保質控費工作。

(四)人力資源社會保障部門職能職責。配合做好醫療救助對象參加城鎮居民基本醫療保險的工作,向民政部門提供 困難群眾的城鎮居民基本醫療保險的補償費用等信息;牽頭做好城鎮基本醫療保險與醫療救助信息化銜接工作,依托 醫療保險支付系統,通過增加功能模塊,建設與醫療保險支付系統資源共用、信息共享的醫療救助信息管理平臺,實現醫療救助與醫療保險的人員信息、就醫信息和醫療費用信息的無縫銜接,達到醫療救助與醫療保險“一站式”即時結算;配合督查醫療服務機構規范使用城鄉醫療救助資金。負責協助核算未參保城鎮居民患病住院總費用中應當被列入報銷范圍內的費用額度,為開展醫療救助工作提供科學依據(見附件3)。

(五)扶貧部門職能職責。扶貧部門要做好精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者(非兜底保障對象)認定、信息更新工作。同時,做好對經醫療救助后仍負擔較高費用的精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者的幫扶工作。

(六)殘聯部門職能職責。殘聯部門負責對本轄區內的重度殘疾人開展持證認定工作,對情況特殊的可通過上門服務等方式開展持證認定,確保低收入家庭中的重度殘疾人員獲得醫療救助權利。

(七)監察、審計部門職能職責。監察部門負責對本級醫療救助資金的管理、使用,群眾來信來訪進行監督檢查,對違紀問題進行追查問責。已經明確的醫療救助資金,民政、衛生計生、人力資源社會保障、財政等部門必須接受審計部門的監督檢查, 發現問題及時糾正,并向當地政府報告。

十一、強化保障措施

(一)加強組織領導。各縣(市、區)要按照“政府領導、民政牽頭、部門配合、基層落實、社會參與”工作要求,進一步健全工作機制。縣(市、區)人民政府(管委會)要加大資金投入,強化監督管理,及時研究解決工作中存在的困難和問題。鄉(鎮)人民政府、街道辦事處要加強能力建設,做好申請受理、調查、審核等工作。各級民政部門要主動加強與衛生計生、人力資源社會保障、財政、保險協會等部門的協調配合,細化工作措施,規范工作流程,創新工作方法,發揮好醫療救助救急救難的作用。保險協會要督促商業保險機構及時兌現保險補償,搞好與醫療救助制度的銜接。各縣(市、區)要為社會力量參與醫療救助創造條件、提供便利,鼓勵、引導社會力量發揮專業優勢,向救助對象提供醫療費用補助、心理疏導、親情陪護等慈善醫療服務。

(二)加強監督管理。各縣(市、區)要將醫療救助工作開展情況納入政府重要督查督辦事項,及時向社會公布醫療救助信息,自覺接受社會監督。各級財政、審計等部門加強對醫療救助基金的審計監督,規范基金管理,確保基金安全運行。各縣(市、區)民政部門要做好醫療救助工作的日常管理工作。各級衛生計生、人力資源社會保障、食品藥品監督管理部門和保險協會要加強對醫療機構、基本醫療保險經辦機構、商業保險企業的監督管理,防控發生不合理醫療行為和費用。

十二、附則

本方案自印發之日起執行,《黔南州城鄉醫療救助實施方案(試行)》(黔南民發〔2014〕74號)同時廢止。

 

附件:1.黔南州重大疾病病種

      2.黔南州門診慢性病特殊病種

          3.非參合參保對象納入報銷范圍內費用核算有關說明

黔南州重大疾病病種

 

重特大疾病醫療救助對象為城鄉醫療救助范圍內患重大疾病的救助對象,病種由衛生計生部門按相關規定認定。目前,國家、省、州重大疾病共48種,病種如下:

國家和省規定的重大疾病病種(24種): 兒童(0-18周歲)白血病、兒童(0-18周歲)先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥性肺結核、艾滋病機會性感染(感染性發熱;單純皰疹、帶狀皰疹;感染性腹瀉;口腔/食道念珠菌病;結核病、傳播性非結核分枝桿菌病;敗血癥;細菌性肺炎;肺孢子蟲肺炎;馬爾尼菲青霉菌感染;巨細胞病毒性視網膜炎、腦弓形蟲病、隱球菌性腦膜炎)、慢性粒細胞白血病(慢性髓細胞白血病)、血友病、地中海貧血、0-18周歲兒童尿道下裂、老年性(年齡在55歲以上)白內障、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、腦梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂,0-18歲兒童苯丙酮尿癥。

黔南州擴大的重大疾病病種(24種) :原發性肝癌、鼻咽癌、淋巴癌、腎癌、胰腺癌、膀胱癌、卵巢癌、膽囊癌、非何杰金淋巴癌、子宮內膜癌、骨癌、骨肉瘤、甲狀腺癌、前列腺癌、睪丸癌、附睪癌、喉癌、陰莖癌、皮膚癌、膽管癌等20種惡性腫瘤,再生障礙性貧血、先天性腦垂體功能異常、系統性紅斑狼瘡、麻風病畸殘矯治手術。

以上病種為我州重大疾病病種,執行期間如有增減,以衛生計生部門文件為準。

 

黔南州門診慢性病特殊病種

 

全州納入門診慢性病特殊病種共有45種,即各類惡性腫瘤,高血壓(Ⅱ、Ⅲ期),原發性高血壓病(合并有心、腦、腎損害),心臟病并發心功能不全,腦血管病后遺癥(有嚴重功能障礙),慢性中、重度病毒性肝炎,肝硬化,慢性腎炎,慢性腎小球腎炎,腎病綜合征,慢性腎功能不全,腎功能衰竭,惡性腫瘤放化療,白血病,再生障礙性貧血,類風濕性關節炎,風濕性關節炎,系統性紅斑狼瘡,癲癇,精神類疾病,活動性結核,腦出血及腦梗塞恢復期,慢性阻塞性肺氣腫,慢性支氣管炎伴肺氣腫,慢性潰瘍性結腸炎,甲亢,甲狀腺功能減退,甲狀腺機能亢進,肝豆狀核變性,帕金森氏病,重癥肌無力,器官移植抗排治療,冠心病,肺心病,肺結核,糖尿病,白癜風,痛風,慢性骨髓炎,支氣管哮喘,椎間盤突出,血友病,地中海貧血等疾病。

 

 

 

 

 

 

編輯:惠水縣民政局
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